以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1979年10月12日,美国东部时间晚上21:05,美国国家铁路客运公司(Amtrak)392次客车正以58.5mph的速度行驶在伊利诺伊州哈维市的4道上.在列车向北行驶后,伊利诺伊州中央海湾铁路公司51次货物列车正在3道待避上行的392次客车准备进入4道.在392次客车到站前4s车站值班员错误的开通3道进路.事故造成392次客车高速冲入3道与51次货车发生正面冲突.事故造成51次货车的机车乘务员和制动员当场死亡.392次客车上的6名机组人员和38名乘客受伤

(资料图)

实时信息

事故发生经过

1979年10月12日晚20:45,伊利诺伊州中央海湾铁路公司(ICG)下行的51次货物列车由3个机车重联牵引,停在了伊利诺伊州哈维的3道上.因为它前面的列车即将与它会车.51次货车在驶往4道的道岔前20ft停了下来.肯辛顿塔的列车主任指示51次货车的工作人员在这个位置等待,直到Amtrak 392次客车在4通过后再从3道转移到4道继续向南行驶.51次货车的司机在392次客车到站会车前熄灭了机车头灯

哈维站的道岔全部由一名调度员手动操作,列车长打电话给站长.把392次客车和51次货车开行的指示转达给总机,然后站长用无线电通知了调度员但是无线电接收不清楚,调度员听不懂指令.调度员告诉场长他的收音机坏了,站长给他打了电话.这名调车员还说他明白在一列旅客列车通过后他要安排51次货车从3道转到4道但他还接到指示,要让一辆从站场驶出的列车转到6道.站长说他不记得在电话里给调度员指示时说的是货车还是392次客车;然而,站长没有给出机车的车号也没有给出列车运行的轨道

调度员已经把道岔进路调好,让一列本地换乘列车驶出站场.然而他犯了一个错误:没有正确地对准其中一个道岔.列车长把他叫回2道也就是站场通道纠正错误,在正确地对准中转列车的道岔后.调度员开始走向4道道岔

当晚20:52,ICG向北的160次通勤列车在伊利诺伊州的霍姆伍德站(Homewood)进行常规停靠后从2道出发.当调车员走到主线4道的道岔时,160次通勤列车于晚上21:00经过哈维,扳道工走到开道岔前开始调整道岔进路.他认为160次通勤列车就是他说明书中提到的旅客列车

此时Amtrak上行的392次客车由1台机车和5辆客车车厢组成.列车于当晚20:58在霍姆伍德站完成常规的旅客乘降

在这一站,列车员听到收音机里传来这样的广播:“392次经过后,让51次过来,你把它往前面带,到4道上去”以及“你的收音机坏了,我听不清”晚上21:00左右,392次客车离开霍姆伍德站,在4道上继续上行,前往伊利诺伊州的芝加哥站

392次客车的机车乘务员坐在司机室的右侧,操纵机车动力装置.副司机坐在机车驾驶室的左侧.离开霍姆沃德站后机车乘务员把列车加速到65mph.当他接近哈维时开始制动,将车速降至58mph.当他经过时,列车的制动仍在启动,显示“继续”方向.当他仍在制动时,他注意到道岔目标是绿色的,这表明4道已经对齐,可以通过交叉区域直线移动.机班二人同时看到了绿色目标,副司机喊了一声“划线”

当机车乘务员从副司机那里收到道岔目标显示绿色方面的验证时,他缓解了制动并在理解线路是畅通的情况下操作机车

开闸前扳道工向南看了看头灯,以为是一辆小货车.但他无法确定它在什么轨道上,然后他在4道上调整轨道进入道岔.接通进路后立即接通.扳道工听到392次客车的喇叭声便向南望去,只见列车在大约200ft开外高速驶来

意识到碰撞是不可避免的,他向西跑去清理线路和设备.392次客车的机车乘务员和副司机没有看到在道岔附近的地面上有任何人,机车乘务员说他没有看到道岔目标变红.副司机说他在离机车不远的地方看到道岔目标变红便大声警告然后坐在地板上,对着前面的隔板咆哮.机车乘务员迅速启动了紧急制动并连续不断地按喇叭

392次客车的列车长听到无线电广播在第一频道重复了2遍:“别动那个道岔——你会把他排在我们上面的!”他意识到一个道岔进路可能调错了,51次货车通过后将会进入4道上,于是他伸手拿起收音机命令机车乘务员停止工作.他还没来得及说话,列车就紧急制动,喇叭鸣响了

392次客车从4道以58mph的速度进入侧线,列车还没来得及减速就在美国东部时间晚上21:05撞上了51次货车

在撞击过程中,392次客车的机车将51次货车的机车推至重联机车下方34ft处,撞击并压过重联机车前端并撞击并扯断了机车上方的钢丝绳.Amtrak的机车和机后第一1位客车颠覆.机车继续走行134ft然后转向左侧,靠近第11次货车重联机车的西面

在1971年前,3道和4道的道岔已经安装了电动锁定手动开关.开关被机械锁的低立手抛开关取代.要操作道岔时挂锁要先打开,脚踏杠杆被压下以释放门闩,而牌子上一面涂红色,一面涂绿色

人员伤亡情况

具体情况请见下表

损毁情况

51次货车的本务机车被毁.整个上层建筑包括司机室都从底盘上分离了,第2台重联机车大破,第3台重联机车没有受损

392次客车的本务机车被毁,柴油机支架损坏,柴油机与机组分离,油箱破裂漏油.司机室的左侧壁向内压碎但副司机的座位仍然牢固

392次客车机后第1位客车颠覆后小破,一个道岔杆穿透了客车的左侧,在上层窗户下约12in处并向载客区突出3in

机后第2节和第3辆客车脱轨但仍保持直立并小破,餐车位于机后第4位,撞击使它的两个锚栓松动.这辆车没有其他损坏,第5辆客车没有脱轨,损坏也不严重

经济损失

人员信息

51号列车的乘员包括1名机车乘务员,1名列车长和2名制动员.所有人都符合ICG的操作规则,没有任何限制.1979年10月12日下午16:25,该机车乘务员兼首席制动员开始值班.事故发生时他已经值班4h40min.1979年10月12日下午16:45列车长和后路总管开始值班.事故发生时他已值班4h20min.这位机车乘务员有10年的副司机经验和22年的机车乘务员经验,在1979年10月12日上班前,这位机车乘务员已经休假27h.具体人员信息请见下表:

51次货车

列车长本杰明·l·加德纳

1963年5月2日,列车长加德纳(37岁)在ICG铁路公司入路成为1名制动员并于1969年5月13日晋升为列车长.他最后一次通过ICG操作规则考试是在1975年5月16日.1975年10月22日,加德纳通过了铁路公司的体检,他没有受任何限制

机车乘务员哈罗德·罗斯·科格伦

科格伦现年55岁,1974年6月5日入路ICG铁路公司,成为一名副司机.1975年5月21日晋升为机车乘务员,他最后一次通过ICG操作规则考试是在1978年7月10日.1970年2月27日,科格伦通过了体检,他没有受到任何限制

制动员理查德·O·金格里

21岁的制动员金格里于1977年6月14日入路,1979年1月8日他调任至车辆段.1979年10月9日也就是事故发生前3天,他转到运输部担任制动员.1977年6月9日他通过了公司体检

制动员托马斯·帕克·布朗

20岁的布朗于1978年5月9日入路担当巡道工.1979年1月10日他转到交通运输部担任扳道工,1978年5月2日,布朗通过了公司体检,他没有受到任何限制

392次客车

392号客车的机组人员包括1名机车乘务员,1名列车长,1名副司机,1名行李员,1名旗手和1名服务代表.根据ICG的操作规则:所有可操作都是合格的,没有任何限制.机组成员于1979年10月12日晚上19:10报到执勤.事故发生时机组成员已执勤3h55min

列车长詹姆斯·洛厄尔·加里森

列车长加里森47岁,1950年8月1日入路成为制动员,1958年12月15日晋升为列车长.他最后一次通过ICG操作规则考试是在1974年4月9日.1979年5月11日加里森通过了公司的体检,唯一的限制是他在执勤时必须一直戴着眼镜

机车乘务员约翰·约瑟夫·塔克萨斯

塔克萨斯现年65岁,1940年1月21日入路成为副司机.1949年1月27日晋升为机车乘务员.他最后一次通过ICG操作规则考试是在1974年9月30日.1976年7月27日他通过了公司体检,唯一的限制是他在执勤时必须一直戴眼镜

副司机詹姆斯·亚历山大·穆雷

29岁的消防员穆雷于1973年6月8日被入路成为1名制动员.1978年6月28日进行机车乘务员培训.1979年4月26日晋升为机车乘务员.他最后一次通过ICG规则考试是在1979年4月26日.1978年6月28日,穆雷通过了公司的体检,他没有受到任何限制

行李员唐纳德·尤金·施维格

1967年12月8日,30岁的行李员施维格尔入路ICG铁路公司成为制闸员,1972年10月6日晋升为列车长.1975年7月16日他最后一次对ICG的操作规则进行了审查.1978年6月19日,施维格通过了公司体检.他没有受到任何限制

旗手约翰·克拉伦斯·华盛顿

旗手华盛顿48岁,1953年5月19日入路ICG铁路公司.他在车辆段做过各种工作包括检车员,直到1908年8月26日调到运输部担任制车工.1973年3月3日他被提升为列车长

他最后一次通过ICG操作规程考试是在1978年6月6日.1976年7月8日华盛顿通过了公司体检,他没有受到任何限制

列车编导有25年的列车操作员经验和5年的列车编导经验.哈维站站长做了15年的扳道工和车长,做了12年的站长.事故发生时他已值班7h5min.下午14:00才报到

其他人员信息

列车总监诺维利·J·加彭

列车主任加彭49岁,1949年2月7日入路成为代理操作员并于10月28日晋升为列车主任.他最后一次通过ICG操作规则考试是在1978年8月1日,1976年10月26日加彭接受了公司体检,他没有受到任何限制

站长詹姆斯·奥尔顿·阿凡特

现年50岁的站长阿凡特于1952年11月26日入路ICG铁路公司成为调度员.1953年6月13日晋升为机务长.1967年提升为站长,他最后一次通过ICG操作规程考试是在1978年7月11日.他在1970年通过了公司体检,没有受到任何限制

扳道工格雷戈里·哈里斯

哈里斯于1979年8月10日入路成为扳道工.他参加了为期1天的培训和1天的培训,其中包括关于安全和操作规则的口头指导.他在每个列车长的指导下与不同的列车组进行了8次学员学行.他通过了公司的体检,唯一的限制就是上班时必须佩戴眼镜

列车信息

51次货车由3台通用汽车GP-40型内燃机车重联牵引,编组40节车厢和一节车尾组成.牵引机车的短端向前并配备了一个双密封梁头紧和一个速度指示器.在这种类型的机车上,车底架距离轨道顶部5ft13 /4in主机车单元和立方体都安装了使用ICG频率的永久性无线电

392次客车由P30CH 715号机车牵引,列车编组5辆.机车配备了双密封光束大灯,速度指示器和列车运行监控,超速预警,警报安全装置,机车信号与一个警惕确认按钮.在这种类型的机车上,在平台的两端有一个钢制的虎头装置从车底向外延伸20in高于轨道顶部6ft3in.该装置由底部的两个钢支架加强,这确保了底架中心窗台的延伸并在引线端呈锥形

这5辆双层客车是由普尔曼铁路车辆厂于1978年12月-1979年7月间制造的,每辆客车都由不锈钢建造,长85ft,定员77人(上层62人,下层15人)车厢间通道仅通过上层的端门.这些门由动力驱动.当触摸门上的推板时通过滑动到端壁打开,当靠近门的红色保护拨动开关移到紧急位置时门打开并保持打开状态,直到开关回到正常位置.门也可以手动打开;一个24in宽的楼梯位于客车的中心,用于上层和下层之间的通道.侧门是提供了在客车的中心两侧的较低水平.这些门是手动操作的,用钥匙从里面锁上.紧急出口窗户上层有4个(两边各有2个)下层有2个(两边各有1个)应急照明灯由电池供应.第4位客车底部的8个座位已被拆除以提供餐车服务台.这是Amtrak铁路公司在芝加哥21街车辆段里安装的服务台.柜台的底架由3/4in的压木蟒蛇构成,用来固定柜台的两个地脚螺栓被固定在地板上的轨道上,这是用来固定座位的.螺栓通过柜台的底架延伸,在那里一个2×3in的板被应用并用螺母固定

操作方法

列车在1道和2道上通过中央交通控制系统的信号运行.列车在3-5道和8道上运行时由自动站间闭塞信号系统(ABS)发出信号,每条轨道都有指定方向的信号.没有信号系统控制7道和8道.3-6道上的逆车流运动和道岔运动由肯辛顿的列车主任管辖

事故地点在车站限制范围内.ICG运行规则规定:在站场范围内所有列车或发动机必须以站场规定速度运行.除非在ABS区域内车辆将由分段信号指示控制.码速被ICG定义为“在一半视野范围内准备停止的速度”

1971年1月23日,一名有18年经验的调度员在4道的2056号信号机下控制列车通过时,在5道进入4道的道岔开通过程中误调了开关,错位的道岔使驶出哈维站的机车与轨道上的机车相撞.由于这次碰撞ICG制定了特殊的时间表,要求所有在3道和4道上行驶的列车和机车减速接近哈维的道岔,准备在道岔前停车.在知道岔道已经正确排列并且道路畅通之前不要继续前进.ICO操作规则将减速定义为“当无法判断时,准备在列车或障碍物前停车”

ICG规则没有概述扳道工的具体职责也没有定义从谁那里接受指令.关于配电员的规定只是适用于所有操作人员的一般规定,然而1975年6月23日,当局发出了下列指示:要求在哈维的4道上建立抵抗水流的运动

列车时刻表的特别指示还要求换乘员在哈维车站换乘3-6道时必须配合列车长的指示.运行规则规定:站长对站场内的所有列车的机车和员工都有管辖权

ICG操作规则规定:无线电通信可用于发布管制列车或机车运动的指令.然而无论是操作规程还是时间表特殊说明都不要求开关机使用特定的通道

调度员通过电话或便携式无线电接收指令:摩托罗拉MT500型手提电话.无线电由可充电电池供电,额定功率为2W并具有大约2mile的传输范围.收音机配备了一个选择道岔,允许在两个频道中的任意一个进行传输和接收.1号频道以161.190MHz频率工作,供主干线列车和列车的工作人员使用;2号频道以181.295MHz频率工作,供货场作业人员使用.最初提供给哈维调度员的便携式收音机是由dispose供电的,型电池,额定功率为5W,它的射程大约是5-6mile.重7磅10盎司,它们被更轻的手持设备所取代.对讲机在开关的中间,然而自从无线电投入使用以来,这种方法就没有使用过.如果调度员不在电话旁,列车长会通过哈维车场的车长向换车员发出指示.这种指令的传递变得非常必要.因为试验主任是在哈维以北4.5mile处,调度员的便携式无线电无法传输,对讲机系统也不再起作用

哈维的调度员的工作是由芝加哥铁路分局的列车长负责的.4个列车长被分配到这个位置,每12h轮班2个.他们负责芝加哥的所有操作,其中包括51个机组,23个在站场工作的转运机组和4个当地机组.在经过“哈维”的列车上,列车长会定期监控乘务人员的操作情况但他们不会监控调度员的活动.标题49 CFR第235部分提供了关于批准信号系统的中止或重大修改的申请的说明:

在3道和4道上,旅客列车最大限速65mph,货物列车的最大限速40mph

气象信息

事故发生时天气多云;气温为38℉,地面能见度为15mile,西北风为10mph阵风达17mph

生存方面

第一辆客车向左侧颠覆但对客车的损坏不大.一名坐在第一辆客车里的乘客说它花了几秒钟才发生侧翻

51次货车的机车乘务员和列车长的遗体在机车残骸附近被发现.目前尚不清楚他们是否能够疏散.为了提高机车的司机室,工人们应该从司机室操作台一侧身后的门走到外走廊上

然而从道岔进路错误的那一刻到撞击,他们只有6s时间.机车乘务员在司机室停留了足够长的时间,以发送一个简短的无线电信息,试图阻止调度员操作允许392次客车进入单词的调度器

撞击后,392次客车的机车司机室相对完好.机车乘务员和副司机留在机车司机室里,没有试图进入机舱躲避.副司机说,当他看到事故不可避免时他坐在地板上面朝前,脚抵着前面的墙,从而尽可能减轻撞击时受到的伤害

他的颈椎严重受伤,可能伴有脑震荡.他的行为使他在撞击和随后的机车侧翻过程中受伤的程度降到最低,当时司机室的侧壁向内压在副司机的座位上.这位机车乘务员的受伤包括左髋关节骨折和右肋骨血肿,内伤和可能的脑震荡.由于无线电控制箱和滚轮损坏,有可能是他在撞击和随后的机车翻车过程中击中了这个设备

另一起严重的人员受伤事故发生在茶点柜台从地板上脱落时,当时站在柜台前的Amtrak服务代表被暂时困住了

另外三名船员的伤是鼻扭伤.5名乘客住院治疗超过48h.受伤包括脑震荡,撕裂伤,拉伤和扭伤.在受轻伤的33名乘客中大多数人受到挫伤,撕裂伤,扭伤和擦伤

由于距离近,哈维警方和消防部门在事故发生后3min内就赶到了事故现场.疏散和救援工作执行得很好,只出现了轻微的困难

事故中Amtrak铁路公司的旅客列车应急灯熄灭了.这位Amtrak的列车长作证说,他没有接受过关于这些新车应急功能的培训.因此他很难操作连接两节车厢的上层门,舱门后来被其他乘务员成功打开

测试和研究

Amtrak 392号列车的机车和车厢上的制动装置进行了测试,结果发现功能正常

测试结果如下:

在测试中注意到:当记录仪显示正确的速度为58mph时,指示灯显示为56.5mph

对自动闭塞信号系统的信号进行了测试,发现其运行正常

对3/4in压木板材料的检查表明:除了这种材料的基本弱点外它还进一步削弱了水分损伤

检查了开关车工的行车日志发现事故发生当天开关车工遗漏了列车运行.后来他说,他知道他不仅在事故发生那天,而且在他从事这项工作的其他时间,记录轨迹运动的工作做得很糟糕

原因分析

本次事故

哈维站3道和4道上安装了联锁道岔;然而在1971年之前的某个时候它们被移除了

电锁道岔的移除消除了允许跟踪所必需的保护功能:从2058号信号机出发,在道岔操作前清除.如果2056号信号机显示“清晰”当列车通过有足够的延迟在电锁定功能以允许列车有时间通过.如果它以正常速度运行,在改变它们前通过道岔.然而在这样做的过程中,ICG阐明了唯一积极的安全功能以防止接近的列车前立即操作道岔

1971年在电动联锁被拆除后不久,一名有18年经验的扳道工将道岔进路开错了方向进而发生了一起事故.虽然扳道工应该知道实际布局也应该深谙与他的职责有关的指示,但这些知识并不排除他会把开关调错而导致碰撞.轨道的物理布局,手动道岔一直保持不变,因为电锁定被移除.事故发生时值班的没有经验的扳道工经常出错,这避免了1971年有经验的开关工所犯的错误.因此，这种事故发生的可能性是系统固有的,它允许开关车在交叉区域操作道岔而不考虑列车的位置并且只间接地与开关车的经验,指示或培训有关.标题49 CFR第135部分不禁止拆除某些信号和操作保护装置,只要向PRA提交适当的申请.在联邦铁路局审查后如果发现提案为预定的服务提供了足够的安全运行并且收到的抗议是可以回答的,则批准所要求的更改.联邦铁路局和ICG在1971年前无法提供任何关于拆除电锁开关的请求的信息.但在事故发生前联邦铁路局已经遵守了I和操作道岔的规定.因此必须假定联邦铁路局对这种操作方法没有任何例外

ICG的规则在当时是有效的,没有要求机车乘务员以规定的速度操作列车通过哈维.降低速度是时间表特殊指令所要求的,但ICG规则并没有为降低速度定义一个速度范围.时间表还要求机车乘务员在操作时要准备好在道岔前停车并且在确定线路上的开关已经正确排列并且道路畅通之前不进行检查.当列车接近哈维时,392次客车的机车乘务员将车速从65mph降低到58mph.2056号信号机和转辙机上的道岔目标是机车乘务员唯一可用的信息来源.因此当2056号信号机显示为绿灯时,他应该能够假设这条路是有衬里的而且这条路是畅通的,可以通过.然而ICG规则并没有定义在什么情况下.绿灯目标指示可以被接受,列车可以不受限制地前进.ICG的规则是这样写的,机车乘务员在驾驶列车通过哈维交叉区域时必须自行判断

从4道到3道的道岔在392次客车进站前6s左右开通.如果这辆车的行驶速度慢得多——25mph:那么机车乘务员可能会在撞车前停下来,因此如果手动道岔可以在任何时候操作而不受列车位置的影响,那么信号系统就不能为通过哈维交叉区域的列车提供足够的保护.ICG规则也不能提供所需的防护.为了配合1971年事故后制定的ICG规则,一名机车乘务员将被要求以步行速度操纵火车以便列车通过站场移动

调度员的职责不是由一套特定的规则或指示来定义的,而是将该职位的要求与其他调度员的要求集中在一起.培训计划包括1天的入职培训,1天的列车长指导和学员执乘,旨在使新员工熟悉列车员的职责

新学员被分配到列车组后就受到列车长的直接监督.在任何时候新学员都没有提供关于换工职位的充分信息.在被分配到该职位前他也没有作为学生工作

事故测试

事故发生时,在哈维值班的调度员在事故发生前2个月只在另一次事故中执行过这项任务,那是他第一天在ICG担任调度员,他没有铁路方面的经验.他第一次执行这项任务时向在“哈维”内或经过“哈维”的列车工作人员发出了额外的预防指示,但在事故发生当晚没有发出此类预防措施.在第一次执行任务时,他犯了许多错误但没有主管对他履行该职位必要职责的能力或他对物理布局和列车运行的理解进行评估

虽然他不能记录所有的列车运行期间这一点没有被主管注意到.调度员的活动不受车场长或车长的直接监督但一旦接到指示,调度员就会被依赖于正确地执行任务

当天晚上进出哈维站的学员发现道岔对齐有错误,必须要求正确对齐.这发生在列车驶出哈维站站场的时候.就在事故发生前.在他第一次执行任务时他从另一个调整员那里得到了2h的指示:在事故发生当天他早些时候报告时他得到了30min的指示,这是他唯一一次收到与他在哈维的职责有关的指示.短暂的教学时间和随之而来的短暂工作经验,使他无法熟练掌握轨道,转台和列车运行的实际布局.作为转台员两次任务间的2个月间隔削弱了他的实力.由于对工作要求不确定.很明显他在被ICG雇用后接受的培训不足以使他在哈维履行必要的开关工职责.此外ICG没有对转换员在履行职责时的活动,健康或能力监督

调度员知道列车主任负责列车运行但他认为他所有的指示都来自哈维调度员,因为他是唯一一个给他任何指示的人

站长就列车营运向调度员发出指示的程序不符合国际列车管理委员会的规定.当原来的便携式收音机改为更小,更轻的类型时就出现了调车员无法通过无线电与列车编导沟通的问题

调度员的无线电无法发送足够强的信号给列车长,他也无法再向列车长验证指令,对讲系统提供无干扰的直接通信,在引进无线电之前曾使用过.现在已不再正常工作,由于调度员在室外工作在值勤期间不能远离电话.因此列车车长必须通过哈维调度员向调度员转达指令.哈维的车场长一直在办公室你可以通过电话联系他

因此即使调度员就在电话旁,站长也会叫调度员转达所有的调度员指令

按照惯例列车长指示调度员转告调度员,在上行的392次客车通过后,要在道岔让下行的51次货车通过.这是违反ICG的指示,涉及第三方建立一个针对流量的运动的封锁.车长还在车长的指示下附上了车场移动的指示,这些指示是在392次客车到达哈维站前7min发出的.为了权宜之计,站长下了这多条指示:如果车场长只发出指示让列车驶出哈维站然后等到392次客车通过哈维站后才发出结构指令.如果51次货车在4道上下行那么这场事故就可以避免了.ICG上的当地主管知道中继指令的做法及其原因但除了电话外,他们没有为列车长和调度员之间的地面通信提供其他任何规定

铁路通信

当扳道工从站长那里收到无线电指令时,他不明白传送的是什么.然后站长打电话给调度员.调车员说他接到指示,51次货车在旅客列车通过后再开.站长说他不记得在给调车员指示的时候说是392次客车.当时调度员还不明白通勤列车和旅客列车间的区别.他想如果这不是货物列车,那就是旅客列车,所以如果站长说是旅客列车还是392次那就没什么区别了.而在夜间,如果列车朝着干线运行,那就很难确定列车在哪条轨道上行驶.因此当通勤列车经过时,扳道工认为这是他指示中提到的旅客列车《列车指南》提供得很差,也没有足够的信息来识别列车.如果没有车次来识别旅客,那么可能对调车员更有利

在32次货车到站前,51次货车的机车乘务员在收音机里大声警告调度员不要扳道岔.切换器的收音机有两个频道.然而ICG规则并没有规定切换器应该监控哪个通道,在6道行驶的列车上由于道岔进路错误而延迟了启动.他已经和广播电台的调度员联系过纠正了错误,当时他们都在2频道很可能是调度员没有切换到1频道,因此没有听到51次货车机车乘务员的警告

防撞性

餐车的安全性不足以承受对第4辆车产生的相对较低的冲击力,因为大部分动能都被本务机车消散了.这方面的不足之处安装的原因是用于计数器底板的3/4in的材料结构强度不足.除了这种材料的基本弱点外,有证据表明:该地区的水分进一步降低了它的强度

392次客车的列车员在试图打开连接车厢的上层车门时遇到的问题是由于对这个设备不熟悉而不是由于任何机械缺陷,舱门被其他机组人员成功打开,检查表明舱门正常工作.NTSB还确定Amtrak并不要求锁上车门但门已经被机组人员用钥匙从里面锁上了.救援人员无法从外面打开这些锁着的门.如果需要迅速疏散乘客或者救援人员必须重新安置严重受伤的受害者,这些锁着的门就会出现问题.由于乘务员在事故中没有丧失行动能力,他们得以打开舱门让乘客离开最后4个舱.第一辆车里的乘客从端门被转移,随后在消防部门放置梯子后从入口门被转移.列车长没有收到任何关于这些新车的熟悉指示

旅客列车机车的损伤模式表明:在受冲击时大部分的机车能量转移到机车前部和下部,受撞击的货物列车的主机车被压在第二机车下方34ft处.客机随后压过货机前端,压碎司机室.然后压过第二货运机车前端颠覆.距离撞击点134ft.客机前端的排障器在货机底盘上方1ft 11/4in处.这种在机车单元高度强度上的差异导致客机无法压倒第一和第二货机

旅客列车的减速主要发生在货物列车本务机车上部结构被压碎时,因为它被向后推到第2台重联机车下面以及旅客列车机车向前移动时,因为它在撞击后行驶了134ft时推过了货运单元.由此得出结论:施加在旅客身上的主要减速力是纵向的,而由第一连杆倾覆引起的角度减速是最小的.如果Amtrak列车的动能没有消散,旅客受伤可能会更严重